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同义词
分离性身份障碍(Dissociative Identity Disorder, DID),又名解离性身份(识别)障碍,旧称多重人格障碍(Multiply Personality Disorder, MPD)
简介
DID是一种存在两个以上人格状态交替(通俗说就是交换),且交替和日常生活通常伴随解离性失忆的解离障碍。
并且不能用文化实践或儿童游戏来更好解释。
DSM-5
描述
- 分离性身份障碍的特征是:
- a)呈现两种或更多截然不同的人格状态,或一种附体体验;
- b)反复发作的遗忘。
身份分化随着文化(例如,附体形式的表现)和环境的不同而变化。
因此,个体可能经历身份和记忆的中断,这种情况可能不会立即被他人发现,或者被隐藏功能失调的努力所掩盖。
- 有分离性身份障碍的个体体验:
- a)反复发作。无法解释的对意识功能和自我感的侵入(例如,声音;分离性行动和言语;侵入性想法、情绪和冲动;
- b)自我感的改变(例如,态度、偏好以及感觉身体或行动不受自己控制);
- c)感知的古怪的改变(例如,人格解体或现实解体,如感觉自己与身体脱离,像被切割开一样);
- d)间歇性功能性神经症状。
应激通常会导致分离性症状的短暂加重,变得更为显著。
诊断标准
- A. 存在两个或更多以截然不同的人格状态为特征的身份瓦解,这可能在某些文化中被描述为一种附体体验。身份的瓦解涉及明显的自我感和自我控制感的中断,伴随与情感、行为、意识、记忆、感知、认知和(或)感觉运动功能相关的改变。这些体征和症状可以被他人观察到或由个体报告。
- B. 回忆日常事件、重要的个人信息和(或)创伤事件时,存在反复的空隙,它们与普通的健忘不一致。
- C. 这些症状引起有临床意义的痛苦,或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害。
- D. 该障碍并非一个广义的可接受的文化或宗教实践的一部分。 注:对于儿童,这些症状不能更好地用假想玩伴或其他幻想的游戏来解释。
- E. 这些症状不能归因于某种物质的生理效应(例如,在酒精中毒过程中的一过性黑蒙或混乱行为)或其他躯体疾病(例如,复杂部分性发作)。
诊断特征
分离性身份障碍的基本特征是存在两种或更多截然不同的人格状态或某种附体体验(诊断标准 A)。
然而,这些人格状态的公开或隐蔽,随着心理动机、当前应激水平、文化、内部冲突和动力机制、情绪复原力的功能而变化。
当社会心理应激严重且/或延长时,持续的身份破坏可能出现。在许多附体形式的分离性身份障碍的案例中,以及在一小部分非附体的案例中,明显存在交替身份的表现。
大多数患有非附体形式分离性身份障碍的个体未长期表现出身份中断;只有极少数伴有可观察到的身份交替,需要引起临床关注。
当交替的人格状态不能被明显观察到时,该障碍可以通过两组症状加以确认:
(1)自我感和自我控制感的突然改变或中断(诊断标准 A);
(2)反复发作的分离性遗忘(诊断标准 B)。
诊断标准A中的症状与体验中断有关,可影响到个体功能的任一方面。
有分离性身份障碍的个体可能报告他们突然人格解体,成为“自己”谈话和行为的观察者,他们可能感觉无力阻止(自我感)。这样的个体可能还会报告感知到了声音(例如,儿童的声音、哭喊、神的声音)。
在一些案例中,声音被体验为多重的、困惑的、独立的思想的流动,个体无法控制。强烈的情绪、冲动,甚至言语或其他行动可能突然出现,没有个入归属或控制感(自我控制感)。
这些情绪和冲动通常被报告是自我不协调和困惑的。态度、观点和个人偏好(例如,关于食物、活动、服饰)可能会突然间发生变化,然后又变回来。个体可能报告其身体感觉发生了变化(例如,像个小孩,像异性,变得庞大而肌肉发达)。
自我感的改变和自我控制感的丧失可能伴随着一种感觉,觉得他们的态度、情感和行为——甚至自己的身体——都”不是我的“,并且/或者”不受我控制”。
尽管诊断标准A中的多数症状是主观的,许多在言语、情感和行为上的不连续仍然可以被家人、朋友或临床工作者观察到。在一些分离性身份障碍的表现中,非痫性发作和其他转换症状是明显的,特别是在非西方的环境下。
有分离性身份障碍的个体的分离性遗忘症可以表现为三种主要的形式:
(1)有关个人生活事件的远期记忆有缺口(例如,儿童期或青少年期的记忆;一些重要的生活事件,例如祖父母去世、结婚、生子);
(2)可靠记忆的缺失(例如,今天发生的事情,熟练掌握的技能,像如何做自己的工作、使用电脑、阅读、驾驶);
(3)可发现他们无法记起日常活动和任务的证据(例如,在他们的购物袋或所有物中发现无法解释的物品;发现他们自己创作的令人费解的书写或绘画作品;发现受伤处;在做某些事情的过程中“突然苏醒”)。
分离性漫游症(游离性漫游),也就是个体发现自己在进行分离性的旅行,是常见的。 因此,有分离性身份障碍的个体或许会报告他们突然发现自己在沙滩上、在工作、在夜总会或在家里的某个地方(例如,在壁橱里,在床上或沙发上,在角落里),却完全记不起他们是如何到达那里的。
有分离性身份障碍的个体的遗忘不局限于应激性或创伤性事件:这些个体通常也不能回忆起日常事件。
有分离性身份障碍的个体对于他们的遗忘的觉知和态度各有不同。这些个体通常对他们的遗忘症状轻描淡写。他们的一些遗忘行为对于他人可能是明显的——这些人不能回忆起被他人目击到的行动或言语,他们不能回忆起自己的名字,或他们不认识自己的配偶、子女或亲近的朋友。
在分离性身份障碍中,附体形式的身份通常表现出一些行为,看似被“精灵”、超自然的力量或外在的人所控制,以致个体开始用截然不同的方式说话或行动。
例如,个体可能显示了她的身份已经被多年前本社区一个自杀身亡的女孩的“幽灵”所代替。
谈话和行为正如那个女孩活着时一样。或者是个体被魔鬼或神灵”控制“导致严重的损害,并且要求个体或亲属为过去的行为受到惩罚,随之发生更多微妙的身份改变。
然而,全世界绝大部分附体的状态是正常的,通常是宗教实践的一部分,不符合分离性身份障碍的诊断标准。那些产生于附体形式分离性身份障碍中的身份可以反复出现,它们是个体不想要的、不自主的,导致临床显著的痛苦或损害(诊断标准C),它不是被广泛接受的文化或宗教实践中的正常部分(诊断标准D)。
支持诊断的有关特征
有分离性身份障碍的个体通常与抑郁、焦虑、物质使用、自我伤害、非痫性发作或其他常见症状共病。
他们通常隐瞒或并不完全觉知意识的破坏、遗忘或其他分离性症状。
许多有分离性身份障碍的个体报告有分离性闪回,在闪回期间,他们重新生活在先前的事件中,仿佛它就发生在现在,经常伴有身份的改变,与目前的现实部分或全部失去联系或定向障碍,随后遗忘闪回的内容。
有该障碍的个体通常报告在儿童期和成人期曾遗遇多种类型的人际虐待。造成巨大影响的早期生活事件中,也有非虐待的形式,例如多种漫长而痛苦的早年医疗操作,同样也可能被报告。
自残和自杀行为很常见。在标准化测评中,与其他临床组和健康控制组相比,这些个体报告了更高水平的可催眠性和分离性特征。一些个体出现短暂的精神病性现象或发作。分离性身份障碍涉及几个脑区,包括眶额叶皮层、海马、海马旁回和杏仁核。
患病率
在一项小型的美国社区研究中,成年人分离性身份障碍12个月的患病率为1.5%,在上述样本中,跨性别的患病率,男性为1.6%,女性为1.4% 。
发展与病程
分离性身份障碍与超出承受能力的体验、创伤性事件和(或)发生于儿童期的虐待有关。
该障碍的完整特征可能首次出现在几乎任何年龄(从最早的儿童期到晚年)。
儿童期发生的分离可能导致记忆、注意力、依恋和创伤游戏方面的问题。
然而,儿童一般不会表现出身份的改变;反之,他们主要呈现出精神状态的重叠和干扰(诊断标准A的现象),并伴随与体验中断相关的症状。
青少年突发的身份改变可能只是体现了青春期的骚动或其他精神障碍的早期阶段。
老年人寻求治疗,可能表现为晚期心境障碍、强迫症、偏执狂、精神病性心境障碍,甚至是由于分离性遗忘症所致的认知障碍。在一些案例中,破坏性情感和记忆可能随着年龄的增长逐渐侵入觉知。
心理的失代偿和明显的身份改变可能被以下事件激发:
(1)离开创伤环境(例如,离开家);
(2)个体的孩子达到了个体曾受虐待或创伤的年龄;
(3) 后来的创伤经历,即使是看似没有严重后果的,例如一次轻微的交通事故;
(4)施虐者的死亡或罹患致命性疾病。
风险与预后因素
环境的:人际的躯体和性虐待与分离性身份障碍的风险增高有关。在美国、加拿大和欧洲,有该障碍的个体中,儿童期被虐待和忽视的发生率约为90% 。其他形式的创伤性经历也曾被报告,包括儿童期医疗操作和外科手术、战争、儿童卖淫和恐怖事件。
病程影响因素:持续的虐待,生命晚期的再创伤,与其他精神障碍的共病,严重的躯体疾病,以及恰当治疗的延迟,都可能导致不良预后。
文化相关的诊断问题
分离性身份障碍的许多特征都会受到个体文化背景的影响。
有该障碍的个体可能表现出显著的医学上无法解释的神经系统症状,例如非痫性发作、瘫痪或感觉丧失,这些症状在特定的文化环境中是常见的。
类似的,在某些环境中,合乎规范的附体很常见(例如,在发展中国家的农村地区,在美国和欧洲特定的宗教团体中),分化的身份可能以被精灵、神灵、魔鬼、动物或其他神话人物附体的形式表现出来。
文化适应或跨文化的持续性接触可以塑造其他身份的特征(例如,印度身份可能只讲英文、穿西服)。
附体形式的分离性身份障碍可以与文化中可接受的附体状态相区分,前者是不自主的、痛苦的、无法控制的、经常反复出现或待续;涉及个体与其家庭、社会或工作环境之间的冲突;
并且在某些时间和地点,违背了当地文化或宗教的规范。
性别相关的诊断问题
在成年人的临床场所中,有分离性身份障碍的女性居多,但在儿童的临床场所则不然。
有分离性身份障碍的成年男性可能否认他们的症状和创伤史,可以导致假阴性诊断率升高。
有分离性身份障碍的女性更频繁地出现急性分离状态[例如,闪回、遗忘、漫游、功能性神经(转换)症状、幻觉、自残]。
男性通常比女性展示出更多的犯罪或暴力行为;在男性中,激发急性分离状态的事件一般包括战斗、监狱环境和躯体或性攻击。
自杀风险
超过70%的有分离性身份障碍的门诊患者曾经企图自杀;多次企图自杀是常见的,其他自残行为也经常发生。
当个体对过去的自杀行为存在遗忘,或当前身份不想自杀,也没有觉知到其他分离性身份想自杀时,自杀风险评估可能变得较为复杂。
分离性身份障碍的功能性后果
损害存在广泛的变异,从表面上的轻微损害(例如,在高功能的专业人士中)到严重损害。
无论残疾水平如何,有分离性身份障碍的个体通常会对他们的分离性和创伤后症状的影响轻描淡写。
高功能个体的症状可能损害其亲属、婚姻、家庭和养育子女的功能,超过对他们的职业和专业的损害(尽管后者可能也会受到影响)。经过恰当治疗,许多有损害的个体在职业和个人生活方面都表现出显著的改善。
然而,一些个体在大多数日常活动中仍有高度的损害。这些个体对治疗的反应十分缓慢,他们的分离性和创伤后症状逐渐减少,或是对这些症状的耐受性逐渐增强。长期的支持治疗可能逐渐提升这些个体管理他们的症状的能力和减少更多约束性照料的使用。
鉴别诊断
其他特定的分离障碍
分离性身份障碍的核心是身份的分离,伴有反复的意识功能和自我感的破坏。
分离性身份障碍与一种形式的其他特定的分离障碍有共同的核心特征,后者通过存在尚未达到分离性身份障碍的诊断标准A的慢性或反复的混合性分离症状,或未伴有反复的遗忘,与分离性身份障碍相鉴别。
重性抑郁障碍
有分离性身份障碍的个体经常是抑郁的,他们的症状看起来符合重性抑郁发作的诊断标准。
详细的评估表明,在一些案例中,该抑郁不符合重性抑郁障碍的全部诊断标准。
在有分离性身份障碍的个体中,其他特定的抑郁障碍通常有一个重要特征:抑郁心境和认知是波动的,由于他们能在某些身份状态中体验到,而在其他身份状态中体验不到。
双相障碍
有分离性身份障碍的个体通常被误诊为某种双相障碍,最常见的是双相II型障碍。
有该障碍的个体相对快速的心境转变——与在有双相障碍的个体中常见的慢性心境改变相反,通常发生于数分钟或数小时内——由于在不同的分离性状态中主观的心境改变所致,有时伴有激活水平的波动。
而且,在分离性身份障碍中,升高或抑郁的心境与明显的身份相连接,因此,一种或其他的心境可能在一个相对较长的时间(通常是数天)内占主导或在数分钟内发生改变。
创伤后应激障碍
一些有创伤的个体既有创伤后应激障碍,又有分离性身份障碍。
因此,关键在于鉴别仅有PTSD的个体和既有PTSD又有分离性身份障碍的个体。该鉴别诊断要求临床工作者确定是否存在分离性症状,该症状不是急性应激障碍或PTSD的特征。
一些有PTSD的个体表现出的分离性症状,也会出现在分离性身份障碍中:
- 对创伤某些方面的遗忘;
- 分离性闪回(即创伤再经历,对于自己当前定向的觉知减弱);
- 侵入和回避症状,认知和心境的负性改变,聚焦于创伤事件的高度唤醒。
另一方面,有分离性身份障碍的个体表现出的分离性症状,并非PTSD的表现:
- 遗忘许多日常事件(即非创伤性事件);
- 分离性闪回,随后可能遗忘闪回的内容;
- 破坏性侵入(与创伤性素材无关)通过分离性身份状态进入个体的自我感和自我控制感;
- 不同的分离性身份状态之间不频繁的、完全的改变。
精神病性障碍
分离性身份障碍可能与精神分裂症或其他精神病性障碍相混淆。
分离性身份障碍的那些拟人化的、内部的、交流式的声音,特别是儿童(例如,我听到一个小女孩在壁橱里哭喊,一个愤怒的男人在对她吼叫),可能会被误认为是一种精神病性的幻觉。
身份的分化或附体的体验,以及觉知到无法控制自我思维、感觉、冲动和行为,可能与思维形式障碍,例如思维被插入或被撤走的表现相混淆。
有分离性身份障碍的个体也可能报告视觉、触觉、嗅觉、味觉和躯体的幻觉,它们通常与创伤后和分离性因素有关,例如部分闪回。
有分离性身份障碍的个体体验这些症状是由于交替的身份所致,这些现象不能用妄想来解释,而且通常以拟人化的方式来描述(例如,我感觉似乎有人想用我的眼睛哭泣)。
在分离性身份障碍中,与抑郁症状有关的迫害和贬低的声音可能被误诊为重性抑郁伴精神病性特征。那些破坏思维过程的混乱性身份改变和急性侵入,通过分离性症状占主导和对发作的遗忘,可与短暂性精神病性障碍相鉴别,危机过后的诊断性评估可以帮助确诊。
物质/药物所致的障碍
如果物质被判断为在病因上与该紊乱相关,那么与物质的生理效应有关的症状就可与分离性身份障碍相鉴别。
人格障碍
有分离性身份障碍的个体通常呈现出一些身份,似乎聚集了多种严重的人格障碍的特征,需要与人格障碍进行鉴别诊断,特别是边缘型人格障碍。然而,重要的是,个体人格风格的纵向变化(由于在不同身份中的不一致所致)有别于有人格障碍的个体广泛而持久的情感管理和人际关系方面的功能失调。
转换障碍(功能性神经症状障碍)
该障碍可通过是否存在两种或更多截然不同的人格状态的身份破坏性特征,或附体的体验,与分离性身份障碍相鉴别。在转换障碍中,分离性遗忘更有限和更局限(例如,对非痫性发作的遗忘)。
惊厥障碍
有分离性身份障碍的个体可能出现惊厥样症状和行为,类似于颞叶病灶的复杂部分性发作。
其中包含似曾相识症(déjà vu)、旧事如新症 (jamais vu) 、人格解体、现实解体、灵魂出窍体验、遗忘、意识中断、幻觉以及其他感受、情感和想法侵入的现象。
正常的脑电图发现,包括自动测量记录传导,将非痫性发作与分离性身份障碍的惊厥样症状相鉴别。而且,有分离性身份障碍的个体获得了很高的分离性得分,反之,复杂部分性发作则不是。
做作性障碍与诈病
那些假装罹患分离性身份障碍的个体不会报告该障碍特征性的轻微的侵入性症状;
而是倾向于过度报告该障碍广为人知的症状,例如分离性遗忘,同时过少地报告不为人知的共病症状,例如抑郁。相对而言,假装分离性身份障碍的个体显得不被障碍所困扰,甚至看似很享受“有”该障碍。
作为对比,真正患有分离性身份障碍的个体对其症状感到害羞,难以承受这些症状,较少报告或否认他们的症状。连续的观察、证实病史、更密集的测评和心理评估对于最终的诊断很有帮助。
诈病为分离性身份障碍的个体通常伪造有限的、刻板化的交替身份,伴以假装的遗忘,与追求获益的事件相关。例如,他们可能呈现一个“完全好的”身份和一个 “完全坏的”身份以避免获罪。
共病
许多有分离性身份障碍的个体有共病障碍。如果未曾对分离性身份障碍进行特异的评估和治疗,这些个体通常只得到对共患病的长时间的治疗,伴总体上有限的治疗反应,并由此引发意志消沉和残疾。
有分离性身份障碍的个体通常会显示出大量的共病障碍。
特别是大部分还会发展为创伤后应激障碍。其他与分离性身份障碍高度共病的障碍包括抑郁障碍、创伤与应激相关障碍、人格障碍(特别是回避型和边缘型人格障碍)、转换障碍(功能性神经症状障碍)、躯体症状障碍、进食障碍、物质相关障碍、强迫症和睡眠障碍。身份、记忆和意识的分离性改变可能影响共病障碍的症状表现。
ICD-11
描述
分离性身份识别障碍的特点是身份中断,其中有两个或两个以上不同人格状态(分离性身份),自我和代理意识明显不连续。
每种人格状态包括其自身的经历、感知、构想以及与自我、身体和环境的关系模式。在与他人或环境的互动中,至少有两种不同的人格状态反复控制着个体的意识和功能,如在日常生活的特定方面,如养育子女或工作,或在特定情况下(如那些被认为是威胁的情况)的反应。
人格状态的改变伴随着感觉、知觉、情感、认知、记忆、运动控制和行为的相关改变。有典型的失忆症发作,其程度可能很严重。
这些症状不能用另一种精神、行为或神经发育障碍来更好地解释,也不是由于某种物质或药物对中枢神经系统的直接影响,包括戒断作应,也不是由于神经系统疾病或睡眠-觉醒障碍。这些症状导致个人、家庭、社会、教育、职业或其他重要功能领域的严重损害。
扩展阅读(英文版)
https://icd.who.int/browse11/l-m/en#/http://id.who.int/icd/entity/1829103493
引用资料
https://icd.who.int/browse11/l-m/zh#/http://id.who.int/icd/entity/1829103493
精神障碍诊断与统计手册(第五版)(DSM-5)